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Impingement Syndrom (Subacromiales/ Schulter- Impingement, SAI)

Aktualisiert: Jan 8

Definition:

Impingement: Engpass Syndrom: schmerzhafte Einklemmung von Weichteilen in einem Gelenkspalt, was mit eingeschränkter Beweglichkeit einhergeht. Subacromiales Impingement - Pathomechanik: Kompression zwischen Tuberculum majus, Facies superior humeri und facies inferior vom Acromion (und/oder des lig. coracoacromiale)

Häufig betroffen ist neben dem Schultergelenk auch das Hüftgelenk.

Aktuell bezeichnet man das Impingement in der evidenzbasierten Medizin eher als „Subacromiales Schmerzsyndrom“, weil man davon ausgeht, dass der Zusammenhang von biomechanischen Gegebenheiten bei der Mehrheit der Patienten nicht zwangsläufig kausal ist.


Diagnostik:

Funktionstests

Bildgebung (MRT, Sonographie)


Einteilung:

Beim primären Imp. sind die Ursachen die Mechanik der einzelnen Strukturen, zB:

  • Entzündung der Sehnen/Bursa

  • Verdickung des Lig. coracoacromiale

  • Form des Acromions und der Neigungswinkel

  • caudale, knöcherne Vorsprünge im Bereich des Acromioclavicular Gelenkes


Sekundäres Impingement:

Ursache sind extreme Faktoren, die den subacromialen Raum verkleinern (und damit den Raum für die Supraspinatus Sehne); zB:

  • Glenohumerale und/oder skapulothorakale Instabilität

  • Straffe posteriore Kapsel, die den Humeruskopf bei Überkopfaktivitäten nach cranial zieht

  • Verminderte Zentrierung des Humeruskopfes (dynamische Kontrolle der Rotatorenmanschette ist verringert)

  • +BWS Kyphose und Protraktion des Schultergürtels, Verkürzung der Brustmuskulatur

  • Muskuläre Dysbalancen, zB zu starke Cranialisierung des Humeruskopfes, Abschwächung der Mm., die den Humeruskopf caudalisieren

  • Zu frühes Mitlaufen der Scapula bei Elevationsbewegungen des Schultergelenks


Internes Impingement:

  • Verstärkt ausgeprägte glenohumerale Bewegung. Dadurch wird die Rotatorenmanschette zwischen Humeruskopf und posterioen Glenoid komprimiert

  • V.a. gekennzeichnet durch posterioren ↯ bei Überkopfaktivitäten,

  • Schwäche/ Unvermögen zu werfen, oft bei/nach repetitiven Überkopfaktivitäten Objektiv: glenohumerale Instabilität bei exzessiver AR bei 90° Abd, dort auch verminderte IR

  • Schwäche des Supraspinatus v.a. bei “empty can Position”, Schwäche bei AR

  • Positiver Relocationstest

  • Empfindlichkeit über post. Labrum glenoidale verringerte dynamische Stabi

Funktionstests/ Befundung:

  • Painful Arc

  • Neer-Zeichen

  • Supraspinatus Test

  • Hawkins-Kennedy-Test

  • Infraspinatus Test

  • Drop-Arm-Test

  • Weitere Tests sh. Schultertests und physiotutors.com bietet verschiedene E-Books, Bücher, Kurse und Videos zu sämtlichen Tests inklusive ihrer Evidenz! Nicht jeder Test der "logisch" erscheint, ist auch valide und reliabel!


Symptome/Merkmale:

  • Ruheschmerz, Schmerzen unterhalb des Acromions, lateral-anterior im subacromialen Raum

  • Plötzlicher, attackenartiger Schmerz, v.a. bei Abduktion und horizontaler Flex

  • Kompression bzw. Lösen von Kompression verursacht Schmerzen

  • Schmerz beim Werfen, und sobald Gewicht auf Schulter übertragen wird

  • Beginn ist oft begleitet von Überlastung

  • Schmerzen bei Positionen, die Impingement auch mit verursachen

  • Painful Arc

  • Verlust des Bewegungsrhythmus’, v.a. des glenohumeralen Rotationstimings

  • Eingeschränkte horizontale Flexion

  • Kraft der Rotatorenmanschette in Abd. und Außenrotation gemindert & schmerzhaft

  • ROM eingeschränkt und schmerzhaft; in Abhängigkeit von den betroffenen Strukturen

  • Schwellung im Bereich der Bursa subacromiales, druckdolent

  • Empfindlichkeit/ Verdickung von Supra- und Infraspinatussehne und des lig. coracoacromiale

  • Verminderte dynamische Sicherung der Skapula (sh. PNF Scapula Pattern)

Stadien nach Neer:

  1. reversibel, Schwellung & Hämorrhagie (Blutungen) der Bursa subacromiales , Tendinitis, keine Verletzung der Rotatorenmanschette, konservative Therapie, moderater Schmerz während Bewegung, meist Überlastung bei jungen Patienten unter 25.

  2. Permanente Vernarbung/ Verdickung der Bursa, Tendinitis, Häufig partielle Risse der Rotatorenmanschette, jüngere Pat. zw. 25-40 Jahre, ADL ↯, Nacht ↯, teilweise irreversible Strukturveränderungen, idR noch mit konservativer Therapie, ansonsten Subacromiale Dekompression

  3. Häufig Pat. über 40 Jahre, Bizepssehnenrupturen, Einrisse oder vollständige Ruptur der Rotatorenmanschette, Knöcherne Veränderungen des Acromions: Operative Therapie: subacromiale Dekompression mit Debridement

PT-Ziele:

  • Immer abhängig von Patientenziel und Befund!

  • Schmerzmanagement

  • Verbesserung der Körperhaltung in Statik und Dynamik

  • Erlernen physiologischer Bewegungsmuster

  • Ausgleichen muskulärer Dysbalancen

  • Wiederherstellen des schmerzfreien ROM

  • Aufklärung des Pat. über Ätiologie

  • Verbesserung des Körpergefühls

Potenzielle Maßnahmen:

Arzt: NSAIDs zur Schmerzreduktion, evtl auch als Injektion oder Cortison, evtl OP, diese sollte allerdings letzter Ausweg sein: OP dann: Abschabung der knöchernen Gelenkflächen zur Dekompression, Bursektomie, Reparatur von Sehnen und Kapsel PT:

  • RICE während der akuten Entzündung

  • Dynamische Skapulastabilisation/ Skapulohumeraler Rhythmus (PNF)

  • Haltungsschulung (Sitz, Stand, Dynamik)

  • Mobilisation der BWS & Schulung zur Selbstmobilisation

  • Glenohumerale Mobilisation am Bewegungsende (MT: dorsal & caudal Gleiten)

  • Skapulasetting schulen (auch hier verschiedene ASTEn wegen Steigerung und ADL)

  • Funktionelles Training/ Kräftigung der Rotatorenmanschette (Kon- und exzentrisch, mit und ohne Zusatzgewicht)

  • Integration der oben genannten Maßnahmen in ADL & Sport des Patienten

Maßnahmen, die in Studien zur evidenzbasierten Arbeit genutzt und erwähnt wurden:

  • Aktivitätsmodifikation: Entlasten und Vermeiden von Schmerzen im Alltag, Umgang mit Schmerzen schulen, über Schmerzphysiologie aufklären (Bsp: Explain Pain - Moseley, Butler), Haltungsschulung, Aufklären von biomechanischen Einflüssen

  • Selbstmanagement: Verhaltensschulung hinsichtlich Gebrauch von NSAR, Analgetika, physikalischen Maßnahmen (Wärme, Kälte, Güsse,…) und Maßnahmen wie K-Taping

  • Training: Übungsauswahl, Intensität und Frequenz, Progression und Umgang mit auftretenden Schmerzen (kurz: Was soll der Patient tun, wenn eine Übung zu Hause weh tut?)

  • Unterstützung bei Zielsetzung; Empowerment, Angst vor Schmerzen nehmen, Selbstkompetenz und Resilienz steigern


Differentialdiagnosen:

Rotatorenmanschetten Rupturen

Subacromiale Bursitis

Frozen Shoulder

Glenohumerale Arthrose/Arthritis

Tendinopathien in dem Bereich

Glenohumerale Instabilitäten



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