Allgemeine Frakturlehre

Definition:

Frakturen sind eine Kontinuitätsunterbrechung des Knochens in zwei oder mehrere Fragmente. Sie entstehen durch eine Überschreitung der mechanischen Belastbarkeit bei direkten oder indirekten Gewalteinwirkungen.


Gewalteinwirkungen:

  • direkt: Schlag, Stoß

  • indirekt: Drehung, Biegung

Auch gibt es Sonderfälle, bei denen Knochen nicht vollständig oder durch geringe Gewalteinwirkung brechen.

  • Grünholzfraktur: Knochen ist in seiner Kontinuität unterbrochen, Periost ist intakt (bei Kindern vor Abschluss des Knochenwachstums

  • Spontanfraktur: Knochen bricht ohne Auftreten eines adäquaten Traumas (z.B. bei Tumoren, Osteoporose etc.) =pathologische Fraktur

  • Ermüdungsbruch: chronische Überlastung führt zu nachlassender Stabilität des Knochens (z.B. bei Fehlstellungen, erhöhter Aktivität; Marschfraktur)


Einteilung:

nach Bruchform:

  • Querfraktur: Frakturlinie verläuft gerade, nahezu senkrecht zum Knochenschaft

  • Schrägfraktur: Frakturlinie um mindestens 30° gekippt

  • Biegungsfraktur: Y-förmiger Frakturverlauf mit keilförmigen Fragment auf der Seite der einwirkenden Gewalt

  • Spiralfraktur: Torsionstrauma bewirkt spiralförmige Frakturlinie

  • Segmentfraktur: zwei parallele Querfrakturen an einem Knochen

  • Mehrfragmentfraktur: Fraktur mit mehr als drei Knochenfragmenten

  • 4-6 Fragmente = Mehrfragmentfraktur

  • >6 Fragmente = Trümmerfraktur

  • Gelenkfraktur: Frakturlinie im Gelenkbereich, Schädigung des Gelenkknorpels

  • Abrissfraktur: Abriss/Abscherung von Knochenvorsprüngen, oft auch mit Dislokation durch den Zug ansetzender Muskulatur

  • Fissur: Auch Haarriss, unvollständige Unterbrechung der Knochenstruktur



nach Lokalisation:

  • Schädelfraktur

  • Humerusschaftfraktur

  • Tibiakopffraktur

  • Calcaneusfraktur

  • ...


nach Stellung der Frakturenden:

  • dislozierte Fraktur

  • nicht-dislozierte Fraktur


nach Gelenkbeteiligung:

  • intraarticuläre Fraktur

  • extraartikuläre Fraktur


nach Integrität der bedeckenden Weichteile:

  • geschlossene Fraktur

  • offene Fraktur

Bei geschlossenen Frakturen liegt zwar eine Schädigung der umliegenden Weichteile vor, der Weichteilmantel ist jedoch intakt. Bei einer offenen Frakturen ist der Weichteilmantel durchtrennt, der Frakturspalt ist kontaminiert!



Symptome:

Die Symptome einer Fraktur werden als Frakturzeichen bezeichnet. Man unterscheidet sichere und unsichere Frakturzeichen


sichere Frakturzeichen:

  • Achsenfehlstellung des Knochen (Dislokation)

  • Krepitation ("Knirschgeräusche")

  • abnorme Beweglichkeit

  • sichtbare Fragmente bei offenen Frakturen


unsichere Frakturzeichen:

  • Schmerz (Dolor)

  • Schwellung (Tumor)

  • Hämatom (Rubor)

  • Bewegungseinschränkung (Functio laesa)



Diagnose:

Neben der klinischen Untersuchung ist das Anfertigen von Röntgenbildern in mehreren Ebenen das wichtigste Diagnoseverfahren. Komplizierte, intraarticuläre und Mehrfragmentfakturen können durch CT-Aufnahmen genauer beurteilt werden. Benachbarte Band- und Weichteilstrukturen können durch ein MRT dargestellt werden.


Radiologische Frakturzeichen:

  • Unterbrechung der Corticalis

  • Aufhellungslinien

  • Stufenbildung

  • Zerstörung der Trabekelstruktur

  • Fragmentdislokation



Frakturheilung:

  • Findet in verschiedenen Phasen statt

  • Verglichen mit anderen Geweben beschleunigt (van der Berg, 2003)

  • Einteilung in primäre und sekundäre Frakturheilung


primäre Frakturheilung:

  • Voraussetzung: Periost intakt oder Frakturenden in Kontakt (Frakturspalt <2mm)

  • Ablauf ohne sichtbare Kallusbildung

  • Einwachsen von kapillarreichen Bindegewebe in engen Frakturspalt → Osteoblasten aus Endost und Periost lagern sich um Kapillaren an → bilden Osteone, parallel zur Bruchoberfläche → Umstrukturierung hin zur Längsachse des Knochens durch den Erosionstunnel → Funktionsfähigkeit des Knochens nach ca. drei Wochen wiederhergestellt


sekundäre Frakturheilung:

  • Bildung eines Kallus

  • Ablauf in fünf Phasen

Verletzungsphase (Fraktur): Gewalteinwirkung auf Knochen → Verletzung von Periost, Corticalis, Knochenmark → Hämatom im Frakturspalt


Entzündungsphase: Infiltration von Makrophagen, Granulocyten, Mastzellen → sondern Histamin und Heparin ab → im Hämatom vorkommende Stammzellen differenzieren zu Osteoblasten, Fibroblasten und Chondroblasten aus


Granulationsphase: Hämatom mit Netz von Fibrin und Kollagen wird durch Granulationsgewebe mit Fibroblasten, weiterem Kollagen und Kapillaren ersetzt (nach ca. 4-6 Wochen) → Osteoklasten bauen nicht durchblutetes Knochengewebe ab → Osteoblasten bauen neuen Knochen im Bereich des Periost auf → "weicher Kallus"


Mineralisierungsphase: Aushärtung des gebildeten Kallus → Entstehung des Geflechtknochen → Struktur orientiert sich an Richtung der Belastungsachse → Erreichen der physiologischen Belastung (nach ca. 3-4 Monaten)


Remodellierungsphase: Geflechtknochen wird in Lamellenknochen umgewandelt → Wiederherstellung der Struktur des Havers- und Volkmann-Kanalsystems → Abschließend Wiederherstellung ursprünglicher Knochenstruktur mit Markraum (nach ca. 6-24 Monaten)




Therapieverfahren:

konservative Therapie: Frakturspalt <2mm, extraarticuläre, geschlossene Frakturen

  • Ruhigstellung mit Gipsverband

  • Reposition von geschlossenen Frakturen

  • Vorteile: kein Operationsrisiko, keine weitere Gewebsschädigung

  • Nachteile: Reposition nicht immer exakt möglich, Gefahr von Immobilisationsschäden


operative Therapie: dislozierte Frakturen, intraarticuläre Frakturen, offene Frakturen